看護師から保健師になる看護職は地域看護、公衆衛生看護という

地域の活動する看護師から保健師になり充実な生活をしている保健師

保健師は、保健師助産師看護師法において「厚生労働大臣の免許を受けて、保健師の名称を用いて、保健指導に従事することを業とする者」と定められています。大学や保健師養成所において所定の教育を受けたあと、保健師国家試験に合格して得られる国家資格(免許)です。

保健師は地域や地域で生活する人々を対象とする看護職なので「地域看護」といい、地域社会に住むすべての人々、集団、組織を対象に病気や障害を予防して、健康レベルの向上を支援するという考え方から「公衆衛生看護」とも呼ばれます。

病院やクリニックで出会う看護師とちがい、保健師は役所や保健所、企業などで地域住民の健康を支え、安全な環境で生活できるように暮らしを守っています。

働く場所によって、保健師には3つの働き方がある

  1. 行政保健師
    保健所や保健センターなどで地域住民の健康保持増進をする。
  2. 産業保健師
    企業などで働く人々の健康管理をする。
  3. 養護教諭
    学校などで学生と教職員の健康管理をする

開発途上国などでの母子保健活動や感染症対策、衛生教育などの国際地域看護活動を行なう保健師もおり、活躍の場は広がっています。また、行政保健師や公立学校で働く養護教諭は、各地方自治体の採用試験に合格しているので、「公務員」として働いていることになります。

保健師の3つの働き方

行政保健師 保健所や保健センターなどの行政機関で、地域住民の健康の保持、増進を図ることを目的に、保健サービスを実施する。
産業保健師 労働災害の防止のためだけでなく、快適な職場環境の実現と労働条件の改善を通じて、職場における労働者の安全と健康を確保するように支援する。
養護教諭 学校教育法で“児童の養護をつかさどる”と定められ、児童生徒の心身の健康的な発達・発育への支援や、教職員の健康管理を行なうこともある。

保健師のさまざまな活動

母子保健 女性の妊娠や出産、育児に関わる(妊娠相談・面接、両親学級、未熟児、新生児訪問、年齢別健康診査、予防接種、育児相談支援(虐待防止)など
精神保健 精神疾患を抱えながら地域で生活している人に関わる(ひきこもり予防教室、抑うつ・自殺予防対策など)
成人保健 成人が「生活習慣病」予防に向けて自ら健康管理できるように関わる(健康診査、健康相談、がん検診、特定健康診査、特定保健指導など)
高齢者保健・
介護予防
高齢者や介護が必要な人に関わる教室、(転倒・骨折予防教室、老人健康介護教室など)
難病保健、障害者保健 難病や障害を抱えながら生活している人に関わる(自立支援医療、機能訓練教室、セルフヘルプグループなど)
感染症保健 感染症に関する対策を考える(感染症発生動向の把握、感染症に関わる情報提供・健康教育・相談事業、予防接種など)
学校保健 幼稚園から大学に通う児童。生徒と教職員に関わる(健康診断、健康相談、保健教育、不登校・閉じこもり児の相談、学校環境衛生の実施など)
産業保健 働く人々に関わる(健康診断、健康相談、保健指導、作業環境管理、特定健康診査、特定保健指導など)

保健師の具体的な活動内容

保健師としての活動の対象は、地域で生活するあらゆる年齢層とあらゆる健康レベルの個人と家族、そして、同じような悩みや問題を抱えている集団です。

保健師は、人々の生活や健康状態に悪い事態が起こらないように予防する活動と、健康づくり・生活環境づくりの支援を目的とした活動を行ないます。

具体的な内容は上表にまとめましたが、女性の妊娠。出産に関わる「母子保健」、精神疾患を抱えながら地域で生活する人や心の健康増進に関わる「精神保健」、成人に関わる「成人保健」、高齢者や介護が必要な人に関わる「高齢者保健・介護予防」などがあります。

保健師はさまざまな場所で活躍する

平成24年の保健師の就業者数は5万7,112人です。下表の保健師の就業者数と就業場所の推移を見ると、年々増えていることがわかります。「市町村」と「保健所」に勤める、「行政保健師」が約60%を占め、さまざまな場所で活動しています。

保健師は女性ばかりではなく、男性もいます。男性保健師が誕生したのは平成6年で、就業者数は平成14年の189人に比べると平成24年は730人と、約4倍に増えてきています。

各保健所や保健センターにはいませんが、一緒に働くと、男性保健師の存在は欠かせないと感じることが多いそうです。今後、ますます増えていくことが期待されているといえます。

「保健所」は、広域的・専門的かつ技術的拠点として位置づけられます。業務内容も、地域全体を見渡したうえでの生活環境の管理や保健・医療・福祉各機関のコーデイネート、保健師の教育・研修などの企画調整に関する業務が多くなっています。

一方、「市町村」では、市町村保健センター、介護保険等福祉部門、国民健康保険部門で働いており、具体的には保健センターのほか地域包括支援センター、障害者福祉施設、児童福祉施設で活動しています。

介護保険制度がはじまってから、「在宅介護・福祉関連施設」で働く保健師が増えています。訪問看護ステーションや在宅介護支援センター、介護保健施設、社会福祉施設などです。訪問看護ステーションを取材した看護師5人が見た看護の底力では、訪間看護が目的ではなくやりたいことを叶える方法の1つとして看護師が看護職の一つとして選択しています。

介護保険制度に予防を重視する内容が加わり、その中心的なスタッフとして、保健師が活躍しています。また、産業保健師や養護教諭のほか、病院や診療所、検診事業者などでも保健師が増えています。特に、メタボリックシンドロームに対する「特定健康診査・特定保健指導」の義務化が促進要因になりました。

保健師の就業者数の推移(単位:人)
全国で働く保健師の就業者数の推移出典:日本看護協会出版会『平成25年看護関係統計資料集

広がる保健師の活動の場
全国に広がる保健師の活動の場

看護師から保健師になるためのステップ

保健師助産師看護師法には、「保健師になろうとする者は、保健師国家試験及び看護師国家試験に合格し、厚生労働大臣の免許を受けなければならない」(第7条)とあります。

つまり、保健師になるためには看護師資格が必要なのです。看護師になる方法は第2章で紹介しましたが、3年以上の課程を修了して、「看護師国家試験受験資格」が得られます。さらに、保健師は、文部科学大臣の指定する学校(大学院、大学、短期大学、専修学校)、または厚生労働大臣の指定する保健師養成施設で1年以上の課程を修了しなくてはいけません。

このように、保健師になるためには、看護師3年以上+保健師1年以上、合わせて4年以上学校に行くことになります。

保健師資格の取得方法が変わってきた

「保健師国家試験受験資格」を得るためのステップは、大きく2種類あります。

1つは、看護師資格を取得したあとに、 1年以上の保健師教育課程で学ぶ方法です。

2つ目は、看護師と保健師の資格を同時に取得する方法で、看護師教育と保健師教育を統合したカリキュラムを用いる4年制の大学や専修学校に進学します。この方法では保健師教育課程を選択制にするところと、全員が履修するところがあります。

1つ目の方法で保健師の教育を受けるためには、多様な学び方があります。1年間の短期大学専攻科や専修学校(保健師学校)があります。

もう1つは、大学院修士課程で2年間学ぶ方法です。学部教育では看護師教育課程のみで、保健師教育課程は大学院修士課程(2年)に移行する大学も今後は増えていくようです。

看護師資格を取得してから保健師の資格を取得するまでの流れ

看護師の資格を取り、保健師の資格を取得するまでの流れ
看護師と保健師を同時に学ぶ場合

保健師は地域看護活動の専門家

保健師の活動の対象は、赤ちゃんから高齢者までのすべての年齢層にある人々であり、健康増進から病気や障害をもつ人々の生活の質を高める支援まであらゆる健康レベルにある人々です。

また、個人、家族、集団、地域を看護の対象ととらえます。つまり、

  1. 地域で生活する人(家族、集団)を直接看護する
  2. 地域全体を看護

の対象ととらえ、その仕組みや保健サービスのあり方を考えて活動する、という2つの活動内容があります。

住民1人ひとりには地に足をつけて蟻の日(虫の目)で、地域全体をみるときは空を飛ぶ鳥の日で地域の健康課題をみつめ、いま抱えている課題だけではなく、これから起こり得る潜在している課題を探求します。

地域看護活動の特徴

地域看護の対象は、いま、まさに地域で生活する人です。生活といっても考え方や価値観は人によってさまざまなので、保健師はまずその対象を知ることからはじまります。

そして、対象にふさわしい補助制度やサービスといった「社会資源」などの情報提供をし、人々が自ら選択した生活を送れるよう支援します。主役は生活者である住民ですが、主役が目標を達成できるように支え、強化していくのが保健師の役割です。

PDCAサイクルを行なう

実際の活動では、まず対象についてアセスメントすることからはじめます。そのためには、対象に関する情報収集が必要です。アセスメントするのは住民だけでなく、生活環境、自然環境、人間関係など広範囲にわたり、かつ1回限りではなく、継続して行なう必要があります。

PDCAサイクルの例
Plan Do Check Action(PDCAサイクル)を行なう

これがしっかり行なえないと、地域の健康課題を明らかにできません。この健康課題をふまえて、どのような施策が必要かを計画立案(Plan)し、事業を通じて実施(Do)、評価(Check)します。その評価した内容を次の機会に活かすよう改善させて継続した取り組みを行ないます(Action)。

このようにして、健康課題を解決・改善し、人々の健康増進能力を高めているのです。また、すべての人々が健康に生活できることを実現するため、障害者や感染症に罹患している人々、虐待などの問題を抱えている人々を対象とすることも多くあります。

そのような人々が、守られつつ主体的に生きられるような社会のあり方を考え、よりよい保健・医療・福祉の仕組みづくりを進めていくことが求められます。

地域の人々が現在の法制度や地域の社会資源を公平に活用できるように、また地域の人々と協働しながら開発していく活動ともいえます。

保健師が精神疾患をもつ人々に対する活動

世界的にみて、日本ほど精神科の病院(ベッド数)が多い国はありません。右の表は、OECD各国の精神科病床数の比較です。欧米諸国では1960年代の抗精神病薬の開発によって、病院を閉鎖し、地域でケアしていく時代へと入りました。病状が不安定な急性期のときだけを精神科病院に入院し、短期間で退院します。

しかし日本では、病状が治まったのに、地域での支援がないために退院できないという時代が近年までありました。在宅サービス(訪問看護やホームヘルプサービス)や、集ったり相談できる場所(地域活動支援センター)が十分なく、家族が相談できる場所も少ない状況だったのです。

しかし今日では、安心できる自分の家で療養し、リハビリできるようなサービスが整備されつつあり、国としても進めていく方針です。精神疾患をもち地域で暮らす人を支援する看護職(訪問看護師など)もますます求められています。

精神疾患をもつ人の治療では、安心できる環境や人間関係があることも大切です。安心して住める家や近所づきあい、精神疾患があることを特別視するのでなく、住みやすく優しい街づくりが求められています。

ピアサポートという新しい取り組み

近年、「ビアサポート」といって、同じ病気から回復した人が、患者の相談に乗る仕組みづくりが、いくつかの自治体や病院ではじまっています。

諸外国と比較しての精神科病床数出典:厚生労働省社会保障害議会医療部会「参考資料1病床区分別の状況

精神疾患をもち地域で暮らす人が利用できるもの
精神疾患をもち地域で暮らす人が利用できるもの

ピアサポートを「された人」は、暮らしや就職の相談に乗ってもらったり、入院している人では退院に関する相談をし、退院して暮らすことへの勇気をもらえます。また、「ピアサポート」する側の回復にも効果があることが知られており、支える・支えられる人の両方に、効果が期待されています。

入院ではなく地域で住むということは、患者として生きるという感覚から、病気はあってもそれは自分の一部であり、うまくつき合いながら、自分の夢に向かって生きるという、人として当然の権利が尊重され、当たり前の生活を送ることが目指されます。

看護職をはじめとした支援者も、このような考えを知り、個人の回復の目標に向かった支援をしていくことが求められています。

行政保健師の役割1

保健師の主な職場は保健所・保険センター

行政保健師の4つの活動

  1. 感染症や母子保健や介護保険など、保健師活動のすべてが法的根拠に基づいています。
  2. 住民1人ひとりに関わるだけでなく、地域で育児をする母親同士が支え合えるように、グループづくりを支援し、さらによい組織として活動できるように地域づくりをします。
  3. 「医薬品、食中毒、感染症、飲料水その他の何らかの原因により生じる国民の生命、健康の安全を脅かす事態に対して行われる健康被害の発生予防、拡大防止、治療等に関する業務であって、厚生労働省の所管に属するもの」という健康危機管理活動が強化され、感染症の発生および集団感染、地震などの自然災害による健康問題について危機管理の視点で取り組みます。
  4. 行政機関に所属する保健師は、対象(住民)から要請がなくても訪間できます。また他職種。他機関、住民との連携・調整・協働が行ないやすい立場にあるので、各職種の専門性や関係機関の機能を活かしながら、生活しやすい環境づくりを行ないます。

保健行政の仕組み
保健行政の仕組み

市町村は「保健センター」を設置し、母子保健、精神保健、成人保健を担い、健康相談、保健指導、健康診査など住民に直接関わる対人サービスを提供しています。

育児不安や児童虐待、精神障害者の暮らし、生活習慣病など多くの課題に関する業務が行なわれています。また、保健師が1人ずつ地区を受けもち、その地区の住民の健康状態を把握する地区担当制と、母親学級や精神障害者のデイケアといった業務の企画・運営を行なう業務担当制を併用して地域住民ヘサービスを提供しています。

地域のユーズに沿った健康づくり活動を住民とともに創っていくことが市町村での保健活動の特性です。

保健所での活動

「保健所保健師」の活動は、広域的かつ専門的であり、保健所全体の企画調整をする重要な機能を果たします。保健所は、地域全体の健康問題の査定および健康課題への対応や環境整備をする活動が基本です。

具体的には、結核・感染症・エイズ・難病患者の「相談・訪問指導」、感染症や災害などに対する「健康危機管理対策」、管轄市町村の保健活動への「技術支援」、管轄地域の各種統計整備や健康課題の「調査。研究」などです。児童虐待予防や感染症などの危機管理対策や市町村保健師ヘの支援も行ないます。

2013年4月、厚生労働省は「保健師の保健活動を組織横断的に総合調整及び推進し、技術的及び専門的側面から指導する部署」の位置づけとそれを担う「統括保健師」の配置を求めました。多くの保健師がよりよい実践ができるように、行政組織内においてリーダーシツプを発揮していくことが期待されています。

行政保健師の役割2

母子保健とは何か?

「母子保健」は地域のすべての母親と乳幼児を対象に支援しますが、主に思春期から関わります。この時期は女性にとって身体的・精神的・社会的に非常に大きな変動期であり、健康レベルもさまざまなので、各発達課題や健康課題に応じた保健活動が必要です。

また、健康診査を受けにこない家族や家庭訪間を拒否する家族がむしろ問題を抱える場合が多く、そうした家族をどう支援していくかが大きな課題といえます。

母子保健活動

「母子保健法」では、母と子の健康を守るために、「市町村」が知識の普及、保健指導、健康診査などの基本的なサービスを行なうこと、未熟児などの専門的サービスは「保健所」が主体となることを定めています。

そのため、各市町村では母子健康手帳の交付をはじめ、母親学級や両親学級、新生児の訪問指導、乳児健診、3歳児健診などを行なっており、その業務のほとんどを保健師が担っています。

日本では、妊娠したら市区町村の窓口に届出を行ない、母子健康手帳の交付を受けるため、ほとんどの妊婦が把握できるシステムになっています。そのときにサービスの紹介や妊娠中の注意、出産に対する不安などを確認し、保健指導につなげます。

妊娠の各期に健康診査を受けることで異常の早期発見ができますが、未受診や届出が遅い場合は適切な健康管理がされていないことが多く、注意が必要です。

出産後は、産後3~ 5日目を中心に涙もろさや落ちこみ、思考力の低下といった症状が、一過性に生じる「マタニティブルーズ」や数か月にわたって長引く「産後うつ」など、急激なホルモンの変化で心理的に不安定になりやすい時期なので、精神的な問題への対応が重要です。

近年では、育児不安を訴える母親が増えています。小さい子どもと接する機会がないまま親になり、対応の仕方がわからなかったり、夫の協力が得られなかったりとその原因はさまざまです。

知識やサービスの提供だけでなく、不安な気持ちの訴えを十分に聞き、受け止め、ともにどうしたらよいかを考えるなど適切な保健指導を行なう必要があります。

虐待予防への取り組み

虐待は突然起こるものではなく、日々の養育者の育児不安や過度な負担が積み重なって大きくなっていくものです。保健師は、妊娠届出から訪問や健診などのさまざまな場面で親子の関係性や不適切な養育環境を早期に発見できる立場にあり、虐待の予防に関する役割が期待されています。

リスクのある家族を早期に把握し、地域の関係機関と連携しながらきめ細かい支援を継続することが虐待の予防につながるのです。

行政保健師の役割3

障害児・者に対する考え方「ノーマライゼーション」

障害児・者に対しては、「ノーマライゼーション」という考え方が大切です。ノーマライゼーションとは、障害者などが地域で普通の生活を営むことを当然とする考えや運動、施策のことです。

それまでは、障害者を施設で収容し、人権が無視されるような問題も多かったのです。日本では、国際連合が提唱した1981年の「国際障害者年」を受けて、障害のある人の自立と社会参加を目指した取り組みが行なわれています。

そして、障害があっても地域で安心して暮らせる社会を構築するため、就労支援の強化や地域移行の推進を図ることを目指して、2005年に「障害者自立支援法」が成立しました。

発達障害の子どもを抱える家族への支援の例


4歳の男児A君。言葉の遅れがあり、オムツがとれない。落ち着きがなく、じっと座つていることがむずかしい。パニックを起こしたり衝動的に友達を叩いたりするため、母親は集団生活はむずかしいと思い、幼稚園や保育園には入れていない。
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母親から「子どものオムツがとれないで困つている。言葉も遅いので会話もできない。どうしたらよいか相談したい」という電話が保健センターにきました。

保健師は、子どもの様子も大切なことですが、相談している母親がいま一番辛いことを聞いてみました。義父母から発達が遅いと責められることや父親が育児に協力的ではないこと、思うように育児ができない自分が情けないと泣き出しました。一度、保健センターヘ来てみませんか、と勧めてみました。

保健センターヘ来たA君は、はじめての場所でパニックを起こしてしまい、騒ぎはじめ、壁に頭をぶつけはじめました。家では落ち着いているが、外に出ると抑えられなくなり、買い物にも行けない日が多いようでした。

保健師は、 1人で抱え込まないように共感しながら「小児発達専門の先生に診てもらいませんか」と促し、保健センターでの発達相談のこと、予約制であることを話しました。数日後に発達相談の予約が入り、専門医へ相談することができました。

医療機関の受診を勧められ、小児発達専門の医療機関を紹介されました。専門医と保健師は、このまま家にいることはA君の発達上よくない、母親の健康上にもよくないと判断し、集団生活の経験をさせたいと考えました。市の保育園ならば体制が整っているため、両親の意向を確認し、保健師は市役所の児童課の家庭児童相談員に手配を依頼しました。

家庭児童相談員はA君の家庭を訪問し、A君の様子、家族の様子、両親の意向を確認し、A君に合つた保育園を探しました。家庭児童相談員、両親と一緒に見学に行つたA君はパニックを起こすとなく、毎日数時間ずつ通うことになりました。

入園後、A君のための保育士の存在や、さまざまな専門職の支援もあり、集団生活が送れるようになりました。現在では、保育士が主な相談役として、A君と家族に関わっています。


障害の種類として、身体・知的・精神という3つの枠組みではとらえきれずに支援がむずかしかった「発達障害」のある人に対しても、保健・医療・福祉・教育・雇用などの分野を超えて一体的な支援を行なう体制づくりが進められています。

活動の基盤となる法律は、「障害者基本法」と「障害者総合支援法」(旧称「障害者自立支援法」)です。障害児・者の地域での自立した生活、そのための就労支援について定めています。

障害児・者に対する支援は市町村の責務となっています。障害者福祉サービスを利用するためにはまず「障害手帳」の取得が必要となります。手帳により、税制や雇用、運賃割引など受けられるサービスも多いのですが、その申請・交付に対して保健師の支援が必要です。

また、障害児・者はもちろん、その保護者や介護者からの相談に応じ、必要な情報提供や助言、サービスを行なう事業者との連絡調整などを総合的に行ない、マネジメントしています。

まとめ

保健師には、障害がある人もない人も誰もが住みなれた地域で生活するために、地域住民が積極的に障害者を支える仕組みづくりを進めていくことが求められています。

日々の業務を通じて人的資源や福祉資源を広げ、教育・医療・雇用など関連する分野の人々との連携を深めるなど、ネットワークの構築を図る活動も重要と考えられます。

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