訪問看護ステーションを取材した看護師5人が見た看護の底力

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訪問看護の取材を受けた看護師

実際に訪問看護ステーションを取材した看護師5人の方たちに、取材を通して見えてきた法則について現場ならではの聞き取りを行ってきました。

訪問看護ステーションは、事業展開や内容もさまざまですが、看護師が立ち上げたからこそ「看護の底力」が共通の法則として見いだせました。

訪間看護が目的ではないあくまでもやりたいことを叶える方法の1つ

どのステーシ∃ン(以下、S丁)でも、問題や課題がまず先にあって、その解決策としての訪問看護という位置づけです。

訪問看護をやりたいのではなくて、地域に足りないサービスを作って、地域全体を何とかしたいと思っているのです。地域で大好きな人たちを助けたいと思つたら、それが訪問看護だった、という人が多かったです。

「家に帰りたい」「病気があっても外出したい」という願いを叶えるため、利用者本位でサービス提供を考えておられました。

あるSTは、病院から「人さらい」と言われても「退院したい」と言う利用者を「今日、帰ろう」と連れて帰っていたそうです。

やりたいことをしていたら自然と事業が広がっていた、という感じで、事業拡大は二の次というSTが多かったですね。

制度の枠にとらわれない柔軟さ

どこのS丁も、制度にないサービスでも必要性があるなら、柔軟にチャレンジしてみようという感じでした。

訪問看護だけでは、こぼれ落ちてしまうようなサービスをどんどん作っていて、とてもエネルギッシュです。

制度はあれば使うというスタンスですね。あの人にこういうことやつてあげたいのにできないというジレンマがあって、利用者の希望を叶えるためにどうするかに力を注いでおられました。ですので、訪問看護至上主義ではなく、多事業に展開される柔軟さがあります。

訪問看護や障害者支援の制度だけでなく、NPO法人を別に立ちあげて、制度外だけど、地域で生活する上では欠かせないサービスを提供しているSTもありました。

地域づくりや仲間づくりに力を入れる

ある地方都市の中心部にあるSTでは、あえて支援の手が届かない山間地域で起業した看護師を助けたい、と支援を行っていました。もちろん無償です。熱意のある看護師を支援看護師を支援し、その地域全体の訪問看護を底上げしたいという強い思いを感じました。

訪問看護の仕組み

どこも自分の事業所だけがよければいいという考えはあまりなくて、利用者の抱え込みもありません。間的な余裕はなくても、地区の訪問看護ステーション協議会の会長や全国訪問看護事業協会のブロック理事をされていました。大変なのにがんばる理由は、結局、人との縁は苦労を買ってでも作るものだからとおつしゃるのです。地域をよくしたいという社会貢献の気持ちの現れですね。

全然違う方針のSTをも、支えていこうという懐の深さがあるのよね。スタッフを育ててのれん分けしたことが自慢というS丁も、地域全体の視点をもっていないと、できをいことだなと思います。

築いた信頼をもとに事業を展開

どこのSTも突然、立ち上がったわけではなくて、その前に地域や人間関係といつた根っこづくりをされていました。開設してまだ3年のSTも、開設前から地区の他の事業所で訪問看護をしていて、すでにいろんな人との関係ができていました。その逆でまったく縁がない地域で立ち上げた方もいました。でも、結局、それまでに培つてきた知識やスキル、関係を作ってきた医師との縁がピンチを助けてくれる、ということがお話をうかがつて、よくわかりました。

ある管理者の方は、自分勝手に看護師がしたいことだけを押しつける看護はダメとおつしゃつてましたね。地域から何が必要とされているか多方向から捉えられる、賢くなる看護職になる地域がもっと必要だと話されていたのがとても心に残りました。

立ち上げたのが看護師だからこそ、持っている縁があるなと思います。もともと病棟にいるときから良い看護をしていて、それを知っていた医師や同僚から、あなたなら頼めると依頼が来るのです。ぽんとお金だけ出してS丁を立ち上げても、信頼がなければ依頼も来ないのだなと思いました。

「1ケース断ると20ケースは来ない」と、よく言われますね。たった1件でも断ったら、「あそこはダメよ」となるので、とにかく全部受けることが地域での信頼獲得のためには必要です。

採用のポイントは、円ではなく縁を大事に

看護師採用は人材紹介会社を使わない方がいいと、いろいろなところでアドバイスをいただきました(笑)。それよりはむしろホームベージなどを充実させて、理念に共感してくれる人を採用する仕組みを作っていました。お金で解決せず、採用や教育に時間をかけているのが共通点です。

経験豊富な管理者でも、いい人が採用できないのは、会社自体の方針にブレがあるからだとおつしゃいます。また、管理者が人材紹介会社だけに頼って自分で欲しい人材を探していないと、結局、自分の日で確かめていないせいか、スタッフをあまり信用できなかつたりして、そういうS丁|こはスタッフも定着しにくいようです。

スタッフと利用者を大事にすることが、ひいてはスタッフのやりがいにつながつて、長く勤めるスタッフが増える印象を受けました。縁でつながつて採用した人は良い人が多い、よそからぽんと来た人はなじむのに時間がかかつたり、うまくいかない人もいるとおっしゃるS丁もありました。働くのが楽しいと思えば、また新しい人を連れてきてくれるからと、一つひとつの縁と出会いを大事にされていました。

募集をいくらかけても、そんなに人は集まりません。人は育つと信頼して、今いる人を大切に育てるという姿勢を感じました。

スタッフを大切にする働きやすい環境づくり

  •  どこもスタッフが大事にされていて、雰囲気がとても良いです。
  •  スタッフが辞めないで済むように勤務形態を変えたり、勤務方法をスタッフも一緒になって考えているところもありました。
  •  どこのSTでも勤務時間に柔軟性を持たせたり、移動の車を貸与したりと、工夫をされていましたね。
  •  経営者が看護職ではないS下で働いてきた人は、業務状況を理解してもらえない不満があったようです。そこで、自分で立ち上げ、看護師の業務に合わせた場所づくりを提供して働きやすさを出していました。

スタッフから見れば、いつでも悩みや疑間を受け止めてくれる管理者がいると、とても安心だと思います。ある管理者の方は、取材中でもひっきりなしにスタッフから電話かかってきていましたし、あるS丁では、実は訪問看護をあまりやりたくないというスタッフの方もなぜか続けていて、その理由は、「管理者がどんなに忙しくても話をしっかり聞いてくれるから」だと言つていました。

教育制度の充実と、自律的に育つような働きかけ

どこのS丁でも外部研修参カロヘの補助窓ども含めて、教育のバックアップをいろいろとされていました。地域の教育ステーシ∃ンになっているS丁では、タブレットの中にいろいろな図版を入れて、自分で学習できるようにしたり、1カ月に何回か勉強会を開いていると言われていました。

教育といっても勉強会を開くだけではなくて、看護師が自主的に考えられるように、ひたすらケースの振り返りに付き合ったり、自分の頭で考えられる看護師を育てようとされているSTも多かったです。

新卒を採用して教育し始めているところも出てきています

皆さん、教育には時間も手間もすごくかかるという覚悟を持つています。利用者のこともあきらめないけど、スタッフのこともあきらめない人たちが管理者をんだなと思います。

私自身も大切にしてもらつた管理者の顔が、今でも困ったことに遭遇すると思い浮かびます。

スタッフの自主性を重んじてフラットなチーム運営や、どういう視点が訪問看護では大切なのかを「見える化」されているS丁もありました。初めて訪問看護を始める人には、とても入りやすいと思いました。

業務の効率化を図る

看護師が看護に集中できるようにと、事務専任の方を置いているところもありました。看護の質を落とさないためにも、看護業務に集中する時間を作るという意味で、記録などをIC丁(情報通信技術)化しているところが多かったですね。

あるS丁は、新卒看護師でも制度を理解できるように、新規利用者との契約から研修プログラムを組んでいます。あとは、S丁同士での会議にTV会議システムを取り入れたりしていました。、

学歴の高い優秀なクラークがいて、契約業務も含めて請求の事務が別にいるSTもありましたし、事務を雇うには人件費がかかるので、経営戦略との相談ですね。

看護の思いと経営とのバランスを取る

月に―度コンサルタントが入り、売上数字をスタッフ全員で共有し、経営に参加させているS丁もありました。管理者がうるさく言ってやらせるのはだめで、事業を継ぐ後進を育てるためにも、S丁に何が必要なのか、経営的な視点をみんなに持ってほしいとおっしゃっていました。

経営が成り立たなかったら事業はやっていけないのですから、経営力は基本です。

必要な看護を提供すると赤字になることもありますが、多事業でカバーし合う事業展開をされているところも多かったです。管理者はもともと経営が本職ではないので、借入金などの負債を、あまり抱えこまない工夫をされていました。だからと言って儲からないから「30分訪問」はしないのではなく、むしろ必要なら無償でも提供しましょう、というのが基本姿勢です。

訪問看護があるおかげで経営が安定して、やりたいことができているところも多かったです。たとえば、ホームホスピスのあるSTは、住居として賃貸契約を結ぶので敷居が高く、経営が安定しにくい面もあります。そこを、訪問看護の報酬で埋めるといった具合です。

ホームホスピス®の理念に共感し、自分たちの地域でもホームホスピス®を実践したいと志す方が増えてきました。私たちは、高齢多死時代と言われる中で単に死を看取ることではなく、いのちを慈しみ支え合う地域を作りたいと取り組んできた活動が、より良いかたちでそれぞれの地域で広がっていくように、ケアと運営の基準を制定しました。
出典:全国ホームホスピス協会

訪問看護だけでは、利用者が入院すると急に収入が減るなど、 リスクがありますね。経営を継続するには、いいことばかりではないという管理者もいました。必要に駆られてさまざまな事業を立ち上げた分、人事管理や金銭的なトラブルも多くあったそうです。

あるS丁では、思いがあるだけでは経営は安定しないから、看護の質と制度と全体のバランスをうまく取るそうです。これはやるからここは妥協してねと、というバランスです。経営がうまくいかむいS丁は、看護の思いが強すぎるところもあると言っていました。

介護福祉士の存在

ハイスピードで高齢化率が高くなった日本(1970年に65歳以上が7%だったものが、24年後の1994年に14%、2012年に23・3%)は、高齢者の介護を社会で支える必要が生じ、介護の専門職として1987年に国家資格の介護福祉士(ケアワーカー)を誕生させた。

資格登録者数は108万2250人(2012年)。社会福祉士と精神保健福祉士と合わせて通称、三福祉士と呼ばれている。2000年には介護保険制度が制度化され、介護サービスを供給する事業所や事業者は急激に拡大した。また、介護の内容が年々、高度化・多様化しており、介護福祉士は、量的・質的にも安定した供給・確保が社会的要請になっている。

介護福祉士の苛烈な仕事がむくわれない

それを受けて介護福祉士の「定義」「養成カリキュラム」「資格取得方法」の改定や、介護福祉士の配置割合を高めるための介護報酬改定もなされている。

にもかかわらず、介護福祉士養成施設(学校)では定員割れの傾向で、資格を取得した人も離職が多い現状は、切実な社会問題だと言える。

「仕方がない」は、日本人の自己犠牲的な悲観性を表していると外国人に指摘されている慣用句である。

絶望感や虚無感を克服し挫けることなく希望を見出すための発想ではあるものの、諦めの早さや押しの強さにつながる負の側面がある。古くから日本の介護現場は、「仕方がない」精神に包まれており、介護をする家族も介護を受ける人も、たとえ状況に理不尽さを感じても言葉を呑み込んできたのだろうと思われる。

その後、高齢化により介護がなされる年数が大幅に伸び、介護の社会化が進んでもなお、「仕方がないマインド」は社会全体に引き継がれており、それが介護を受ける人や介護をする人をいまも黙らせている。その結果、介護福祉士は、人手不足、身体のきつさ、賃金の低さ、社会的評価の低さの中で黙って働くこととなり、そのうち限界がきて現場から離れてゆく。

また、その状況を感じ取り目指す人も減ってゆく。そして介護の質と量にしわ寄せがきて、介護を受ける人にも「仕方がない」がつもっていく。

福祉国家スウェーデン(1890年に65歳以上が7%で、92年後の1982年に14%)では、福祉政策の骨格として「平和主義」や「開かれたデモクラシー(市民にとって身近で透明性のある政治)」などいくつかの動かざる理念がある。

生活支援や介護を受ける権利を保障し、たとえば自分好みのゆで卵の硬さまで要求できる権利がある。日本はそのレベルには遠く、その一方で大量の食料を捨てている国であり、幸せや豊かさへの焦点が定まらずに揺れている国なのである。

しみついたマインドを変えることができるのは、日々の実感である。よって介護サービスを日々、直接に提供する介護福祉士は、介護現場から「仕方がない」を払拭してゆく中心となる人たちとして期待したい存在である。

国は、介護福祉士の労働条件改善や社会的評価の向上のための策を講ずるとともに、介護福祉士の心に響き仕事にやりがいや希望や勇気をもたらす高齢者福祉の理念を明示するのが第一の仕事である。

介護福祉士の悩み不安・不満

介護職の確保・定着に関するある調査。研究では、「精神的にきつい」「業務に対する社会的評価が低い」「夜間や深夜に何か起こるのではないかと不安」といった仕事の負担と社会的評価の低さを、介護福祉士はその他の介護職より強く感じていた。

また、職場の人間関係に関しては「年上の部下の指導が難しい」という回答に高値が示された。介護現場には介護福祉士、ホームヘルパー、無資格者が働いているが、実務に大きな違いはない。

「介護福祉士」の求人であるにもかかわらず資格要件が「ホームヘルパー」だったり、「無資格可」と書かれいたりするものもあるという。この現状に「資格より人手確保が優先」の考え、職場自体の介護福祉士に対する無理解を感じる。

にもかかわらず国家資格を有していることから、主任などの管理職として、自分より年齢も経験も重ねたスタッフや知識のない無資格者の監督管理を、スタッフと同じ仕事をこなしながら課せられている人も少なくない。

これでは教育カリキュラムや資格取得方法を改訂しても「専門職としてのモチベーション維持」は難しいだろう。「介護福祉士」「ホームヘルパー」「無資格者」が行うべき業務・役割の明確化、関連職種および利用者等への周知徹底図り、介護のキーパーソンとして社会で介護福祉士を育てていくことが重要と思われる。

確実な技術と知識プロとして学び続ける姿勢

何より確実な看護を提供するため、十分なテクニックと知識があります。さりげないのですが、生半可な知識ではよい看護は提供できないと感じました。

問題解決のために、あるいは利用者の自己実現のために看護師として学び続け、悩み続けている。それは、看護職(起業)としたS丁の醍醐味であり魅力かなと思います。

管理者である前に看護師としての信頼が必須です。

まとめ

どこのS丁も、立ち上げられた方が今でも強烈なリーダーシップを取っておられるのが印象的でした。オーナーでもあり、リーダーでもある。

管理者にはブレない看護観や、人としての芯があります。芯の強さが魅力になり、そこに吸い寄せられるように人が集まるのかなと、実際に自分がお会いしてみて感じたことです。

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